Negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelos planos de saúde é considerada abusiva

Data: 08/08/2016

Autor: Tatiana Harumi Kota


A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial é uma especialidade da área de odontologia que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como deformidades faciais, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.

A discussão sobre a natureza das cirurgias bucomaxilofaciais é antiga.

Os planos de saúde sustentavam que as cirurgias tinham natureza odontológica ou estética, portanto, negavam a cobertura do tratamento, sob a alegação de exclusão expressa no contrato firmado entre as partes.

Ocorre que, na maioria das vezes, a cirurgia bucomaxilofacial tem natureza reparadora funcional, na medida em que visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da súmula normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1:

"1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;"

Ainda que o cirurgião não pertença à rede própria, credenciada ou referenciada dos planos de saúde, obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico, desde que os honorários do profissional solicitante sejam quitados pelo paciente, item 2:

"2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;"

Além disso, os procedimentos bucomaxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto no item 3 da mencionada súmula:

"3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico."

Consequentemente, as cirurgias bucomaxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell – Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico – fístula oroantral ou oronasal, hemimandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Porém, os convênios médicos passaram a discutir a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a pertinência dos materiais indicados.

Com base na resolução normativa 338, editada pela ANS, as operadoras suscitam a composição de uma Junta médica.

Importante ressaltar que referida resolução restringe a composição da Junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre na prática.

Com o intuito de protelar a autorização e liberação dos materiais inerentes ao procedimento cirúrgico, os convênios não demonstram a divergência clínica e extrapolam o prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS para atendimento em regime de internação eletiva dos beneficiários dos planos de saúde, qual seja, 21 dias úteis.

No entanto, o entendimento do Judiciário é pacifico no sentido de que não compete ao plano de saúde estabelecer qual o procedimento a ser realizado, pois tal conduta é pertinente somente ao profissional solicitante, conforme decisão da 3ª turma do STJ, no REsp 668.216-SP:

"Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente." (Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07, p. 02/04/07).

Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em recente decisão proferida no REsp 1.053.810/SP:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato."

No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a resolução normativa 338 da ANS, em seu art. 21, VIII, § 1º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro editou a súmula 211:

"Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." (REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº 0013657-24.2011.8.19.0000 - Julgamento em 22/11//2010 – Rel. Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime)

Assim, patente a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras e seguradoras de saúde, das cirurgias e traumatologia bucomaxilofacial, incluindo todos os materiais inerentes ao procedimento, conforme prescrição do cirurgião dentista.

Por fim, destaca-se que o direito aos referidos procedimentos cirúrgicos, na maioria das vezes, são obtidos por intermédio do Poder Judiciário, que possui entendimento favorável ao consumidor.

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HUGOL possui atendimento especializado em ...

Profissionais especializados em traumas faciais HUGOL.

Dentre os possíveis traumas sofridos pelas vítimas de quedas ou acidentes de trânsito, existem os que ocorrem na face, tratados por uma dasespecialidades atuantes no HUGOL: a Cirurgia Buco-maxilo-facial, com profissionais da Odontologia que têm residência realizada em ambiente hospitalar, em nível de pós-graduação.

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De acordo com o supervisor da Cirurgia Buco-maxilo-facial, Dr. Eder de Lima, o hospital tem atendido vários casos de trauma facial grave e a equipe cirúrgica tem obtido êxito nos procedimentos de reconstituição da face. “A Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial (CTBMF), sob a ótica da organização dos serviços hospitalares, tem como um dos seus objetivos o diagnóstico e o tratamento cirúrgico e coadjuvante das doenças de origem traumática do sistema estomatognático e da região buco-maxilo-facial”, explica o supervisor.
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O Movimento Maio Amarelo

Movimento Maio Amarelo.

O objetivo do movimento é uma ação coordenada entre o Poder Público e a sociedade civil. A intenção é colocar em pauta o tema segurança viária e mobilizar toda a sociedade, envolvendo os mais diversos segmentos: órgãos de governos, empresas, entidades de classe, associações, federações e sociedade civil organizada para, fugindo das falácias cotidianas e costumeiras, efetivamente discutir o tema, engajar-se em ações e propagar o conhecimento, abordando toda a amplitude que a questão do trânsito exige, nas mais diferentes esferas.


Acompanhando o sucesso de outros movimentos, como o “Outubro Rosa” e o “Novembro Azul”, os quais, respectivamente, tratam dos temas câncer de mama e próstata, o “MAIO AMARELO” estimula você a promover atividades voltadas à conscientização, ao amplo debate das responsabilidades e à avaliação de riscos sobre o comportamento de cada cidadão, dentro de seus deslocamentos diários no trânsito.

A marca que simboliza o movimento, o laço na cor amarela, segue a mesma proposta de conscientização já idealizada e bem-sucedida, adotada pelos movimentos de conscientização no combate ao câncer de mama, ao de próstata e, até mesmo, às campanhas de conscientização contra o vírus HIV – a mais consolidada nacional e internacionalmente.

Portanto, a escolha proposital do laço amarelo tem como intenção primeira colocar a necessidade da sociedade tratar os acidentes de trânsito como uma verdadeira epidemia e, consequentemente, acionar cada cidadão a adotar comportamento mais seguro e responsável, tendo como premissa a preservação da sua própria vida e a dos demais cidadãos.

Vale ressaltar que o MAIO AMARELO, como o próprio nome traduz, é um movimento, uma ação, não uma campanha; ou seja, cada cidadão, entidade ou empresa pode utilizar o laço do “MAIO AMARELO” em suas ações de conscientização tanto no mês de maio, quanto, na medida do possível, durante o ano inteiro.

A motivação para o Movimento MAIO AMARELO não é novidade para a sociedade. Muito pelo contrário, é respaldada em argumentos de conhecimento público e notório, mas comumente desprezados, sem a devida reflexão sobre o impacto na vida de cada cidadão.

Em conclusão, o MAIO AMARELO quer e espera a participação e envolvimento de todos comprometidos com o bem-estar social, educação e segurança em decorrência de cultura própria e regras de governança corporativa e função social; razão pela qual, convidamos você, sua entidade ou sua empresa a levantar essa bandeira e fazer do mês de maio o início da mudança e fazer do AMARELO, a cor da “atenção pela vida”.