Dezembro laranja

Negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelos planos de saúde é considerada abusiva

Data: 08/08/2016

Autor: Tatiana Harumi Kota


A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial é uma especialidade da área de odontologia que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como deformidades faciais, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.

A discussão sobre a natureza das cirurgias bucomaxilofaciais é antiga.

Os planos de saúde sustentavam que as cirurgias tinham natureza odontológica ou estética, portanto, negavam a cobertura do tratamento, sob a alegação de exclusão expressa no contrato firmado entre as partes.

Ocorre que, na maioria das vezes, a cirurgia bucomaxilofacial tem natureza reparadora funcional, na medida em que visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da súmula normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1:

"1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;"

Ainda que o cirurgião não pertença à rede própria, credenciada ou referenciada dos planos de saúde, obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico, desde que os honorários do profissional solicitante sejam quitados pelo paciente, item 2:

"2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;"

Além disso, os procedimentos bucomaxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto no item 3 da mencionada súmula:

"3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico."

Consequentemente, as cirurgias bucomaxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell – Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico – fístula oroantral ou oronasal, hemimandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Porém, os convênios médicos passaram a discutir a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a pertinência dos materiais indicados.

Com base na resolução normativa 338, editada pela ANS, as operadoras suscitam a composição de uma Junta médica.

Importante ressaltar que referida resolução restringe a composição da Junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre na prática.

Com o intuito de protelar a autorização e liberação dos materiais inerentes ao procedimento cirúrgico, os convênios não demonstram a divergência clínica e extrapolam o prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS para atendimento em regime de internação eletiva dos beneficiários dos planos de saúde, qual seja, 21 dias úteis.

No entanto, o entendimento do Judiciário é pacifico no sentido de que não compete ao plano de saúde estabelecer qual o procedimento a ser realizado, pois tal conduta é pertinente somente ao profissional solicitante, conforme decisão da 3ª turma do STJ, no REsp 668.216-SP:

"Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente." (Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07, p. 02/04/07).

Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em recente decisão proferida no REsp 1.053.810/SP:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato."

No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a resolução normativa 338 da ANS, em seu art. 21, VIII, § 1º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro editou a súmula 211:

"Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." (REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº 0013657-24.2011.8.19.0000 - Julgamento em 22/11//2010 – Rel. Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime)

Assim, patente a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras e seguradoras de saúde, das cirurgias e traumatologia bucomaxilofacial, incluindo todos os materiais inerentes ao procedimento, conforme prescrição do cirurgião dentista.

Por fim, destaca-se que o direito aos referidos procedimentos cirúrgicos, na maioria das vezes, são obtidos por intermédio do Poder Judiciário, que possui entendimento favorável ao consumidor.

Voltar

OUTRAS POSTAGENS

Dezembro Laranja

De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), aproximadamente 30% de todos os tumores malignos do Brasil correspondem ao câncer de Pele. Como forma de incentivo a conscientização e prevenção foi criada a campanha Dezembro Amarelo.

As recomendações básicas para prevenção incluem a adoção de medidas fotoprotetoras, como: evitar exposição ao sol entre às 10h e 16h e, caso seja necessária a exposição, utilizar protetor solar, óculos e chapéu.

👉Apoie você também esta causa e contribua na conscientização sobre a necessidade do combate e prevenção do câncer de pele.

📌Participe compartilhando seus conteúdos nas redes sociais, utilizando as hashtags #dezembrolaranja e #controleosol .

🙋Nós apoiamos!

Cirurgia Ortognática

Cirurgia ortognática

Cirurgia Ortognática é o procedimento realizado por Cirurgiões-Dentistas especialistas em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, para correção dos maxilares e dentes.

É indicada nas situações em que o paciente não possui o encaixe correto dos dentes (Má oclusão dentária) e ao mesmo tempo possui a maxila ou a mandíbula muito para frente ou muito para trás.
Características transmitida geneticamente originam um queixo longo ou curto demais.

A correção estética e principalmente funcional dos maxilares é o principal objetivo da cirurgia ortognática. O aparelho ortodôntico deve ser utilizado antes e após a cirurgia.

Agende uma consulta com Dr. Tiago Tavares para avaliação específica do seu caso.

Mentoplastia. Cirurgia para aumentar ou ...

Mentoplastia.
A indicação da cirurgia é para corrigir defeitos estéticos ou funcionais. Podendo envolver correção de assimetrias e também no auxílio do tratamento da apnéia do sono.

O planejamento é diferente para homens e mulheres, sendo levado em conta o formato do rosto e padrões de etnias. A posição do lábio inferior e a ponta do queixo são alteradas com a mentoplastia, proporcionando um perfil de face mais harmônico e equilibrado.

O procedimento é indicado quando ocorre a finalização completa do crescimento do paciente.

A maior vantagem da Mentoplastia feita por um Cirurgião BucoMaxiloFacial é que os tecidos do próprio paciente são reposicionados, sem a necessidade de inserir uma prótese de silicone ou metacrilato. Isto proporciona ao paciente um novo perfil de face com mais naturalidade.

Para saber mais informações, agende uma consulta com Dr. Tiago Tavares para avaliação específica do seu caso.