Negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelos planos de saúde é considerada abusiva

Data: 08/08/2016

Autor: Tatiana Harumi Kota


A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial é uma especialidade da área de odontologia que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como deformidades faciais, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.

A discussão sobre a natureza das cirurgias bucomaxilofaciais é antiga.

Os planos de saúde sustentavam que as cirurgias tinham natureza odontológica ou estética, portanto, negavam a cobertura do tratamento, sob a alegação de exclusão expressa no contrato firmado entre as partes.

Ocorre que, na maioria das vezes, a cirurgia bucomaxilofacial tem natureza reparadora funcional, na medida em que visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da súmula normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1:

"1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;"

Ainda que o cirurgião não pertença à rede própria, credenciada ou referenciada dos planos de saúde, obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico, desde que os honorários do profissional solicitante sejam quitados pelo paciente, item 2:

"2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;"

Além disso, os procedimentos bucomaxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto no item 3 da mencionada súmula:

"3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico."

Consequentemente, as cirurgias bucomaxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell – Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico – fístula oroantral ou oronasal, hemimandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Porém, os convênios médicos passaram a discutir a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a pertinência dos materiais indicados.

Com base na resolução normativa 338, editada pela ANS, as operadoras suscitam a composição de uma Junta médica.

Importante ressaltar que referida resolução restringe a composição da Junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre na prática.

Com o intuito de protelar a autorização e liberação dos materiais inerentes ao procedimento cirúrgico, os convênios não demonstram a divergência clínica e extrapolam o prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS para atendimento em regime de internação eletiva dos beneficiários dos planos de saúde, qual seja, 21 dias úteis.

No entanto, o entendimento do Judiciário é pacifico no sentido de que não compete ao plano de saúde estabelecer qual o procedimento a ser realizado, pois tal conduta é pertinente somente ao profissional solicitante, conforme decisão da 3ª turma do STJ, no REsp 668.216-SP:

"Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente." (Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07, p. 02/04/07).

Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em recente decisão proferida no REsp 1.053.810/SP:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato."

No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a resolução normativa 338 da ANS, em seu art. 21, VIII, § 1º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro editou a súmula 211:

"Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." (REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº 0013657-24.2011.8.19.0000 - Julgamento em 22/11//2010 – Rel. Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime)

Assim, patente a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras e seguradoras de saúde, das cirurgias e traumatologia bucomaxilofacial, incluindo todos os materiais inerentes ao procedimento, conforme prescrição do cirurgião dentista.

Por fim, destaca-se que o direito aos referidos procedimentos cirúrgicos, na maioria das vezes, são obtidos por intermédio do Poder Judiciário, que possui entendimento favorável ao consumidor.

Voltar

OUTRAS POSTAGENS

Porque as dietas de emagrecimento não ...

Bola de Bichat

Bola de Bichat é uma estrutura gordurosa presente na região das bochechas que torna a face mais arredondada. Em muitos pacientes, essa camada de gordura é relativamente maior do que em outros, podendo alterar o formato do rosto deixando-o redondo.

Infelizmente, as dietas de emagrecimento não contribuem para o desaparecimento da Bola de Bichat, pois esta é uma das últimas gorduras a serem consumidas pelo organismo. Ela só diminui quando o indivíduo já queimou praticamente todas as outras.

Mas é aí que entra a finalidade da bichectomia, que é puramente estética: reduzir o volume das bochechas e afinar o rosto.

Fonte: rsaude.com.br

Deixe suas dúvidas sobre a bichectomia nos comentários! Também teremos a maior felicidade em te atender. Marque já uma avaliação!

Cirurgia Ortognática: correção completa ...

Ortognática

A Cirurgia Ortognática é indicada para vários tipos de anomalias ósseas, desde crescimentos deficientes a exagerados, em todos os sentidos. Para que possa ser realizada, após a diagnóstico da condição do paciente, várias avaliações são feitas para planejar a melhor forma de tratamento. Na criança, normalmente tenta-se corrigir o problema com o uso de aparelhos ortodônticos e ortopédicos que atuem também no crescimento ósseo. Porém, quando o portador da anomalia for adulto, o tratamento ortodôntico isolado não será suficiente para a correção, porque o processo de crescimento da face já terá se encerrado. Nesses casos, a cirurgia ortognática será necessária para a correção completa do problema.
Fonte: www.fo.usp.br

Tem mais dúvidas sobre a Cirurgia Ortognática? Faça já uma avaliação conosco ou deixe sua dúvida nos comentários!

Bichectomia: fazendo a escolha certa

Bichectomia: fazendo a escolha certa


Na bichectomia, antes de tudo, é necessário fazer a escolha correta de um bom cirurgião especialista que trabalhe em uma boa clínica com uma boa equipe. Dessa forma os riscos são minimizados.
Com o sucesso dessa cirurgia, se atentar a esses fatores é muito importante para ter uma cirurgia tranquila e com resultados satisfatórios.
Escolha um profissional que seja experiente e conheça da anatomia facial!
Você tem dúvidas sobre o assunto? Deixe aqui nos comentários! Ou, se preferir, marque já uma avaliação conosco.

#Bichectomia #Goiânia #Estética