Negativa de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial pelos planos de saúde é considerada abusiva

Data: 08/08/2016

Autor: Tatiana Harumi Kota


A cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial é uma especialidade da área de odontologia que trata cirurgicamente as doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como deformidades faciais, traumatismos, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, traumas e deformidades dos maxilares e da mandíbula.

A discussão sobre a natureza das cirurgias bucomaxilofaciais é antiga.

Os planos de saúde sustentavam que as cirurgias tinham natureza odontológica ou estética, portanto, negavam a cobertura do tratamento, sob a alegação de exclusão expressa no contrato firmado entre as partes.

Ocorre que, na maioria das vezes, a cirurgia bucomaxilofacial tem natureza reparadora funcional, na medida em que visa corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou que as operadoras de planos privados de assistência à saúde devem cobrir as cirurgias bucomaxilofaciais, inclusive, os exames laboratoriais e complementares, bem como os procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, nos termos da súmula normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007, item 1:

"1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;"

Ainda que o cirurgião não pertença à rede própria, credenciada ou referenciada dos planos de saúde, obrigatória a cobertura do procedimento cirúrgico, desde que os honorários do profissional solicitante sejam quitados pelo paciente, item 2:

"2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;"

Além disso, os procedimentos bucomaxilofaciais decorrentes de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum da área médica e odontológica deverão ser autorizados, mesmo que solicitados por cirurgiões-dentistas, conforme previsto no item 3 da mencionada súmula:

"3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico."

Consequentemente, as cirurgias bucomaxilofaciais, tais como osteotomias dos maxilares ou malares, sinusectomia maxilar Caldwell – Luc, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, tratamento cirúrgico – fístula oroantral ou oronasal, hemimandibulectomia com ou sem enxerto ósseo com ou sem colocação de prótese, passaram a constar no rol de cobertura obrigatória para os beneficiários dos planos de saúde, inclusive a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar.

Porém, os convênios médicos passaram a discutir a necessidade do procedimento cirúrgico, bem como a pertinência dos materiais indicados.

Com base na resolução normativa 338, editada pela ANS, as operadoras suscitam a composição de uma Junta médica.

Importante ressaltar que referida resolução restringe a composição da Junta médica apenas para casos de evidente divergência clínica, porém, não é o que ocorre na prática.

Com o intuito de protelar a autorização e liberação dos materiais inerentes ao procedimento cirúrgico, os convênios não demonstram a divergência clínica e extrapolam o prazo máximo de atendimento estabelecido pela ANS para atendimento em regime de internação eletiva dos beneficiários dos planos de saúde, qual seja, 21 dias úteis.

No entanto, o entendimento do Judiciário é pacifico no sentido de que não compete ao plano de saúde estabelecer qual o procedimento a ser realizado, pois tal conduta é pertinente somente ao profissional solicitante, conforme decisão da 3ª turma do STJ, no REsp 668.216-SP:

"Se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é o senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente." (Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/07, p. 02/04/07).

Nesse sentido, destaca a ilustre ministra Nancy Andrighi, em recente decisão proferida no REsp 1.053.810/SP:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato."

No que se refere à discussão dos materiais especiais indicados pelo cirurgião dentista, a resolução normativa 338 da ANS, em seu art. 21, VIII, § 1º, inciso I, prevê que cabe ao médico ou cirurgião dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais - OPME necessários à execução dos procedimentos.

Nesse sentido, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro editou a súmula 211:

"Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização." (REFERÊNCIA: Processo Administrativo nº 0013657-24.2011.8.19.0000 - Julgamento em 22/11//2010 – Rel. Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime)

Assim, patente a obrigatoriedade de cobertura pelas operadoras e seguradoras de saúde, das cirurgias e traumatologia bucomaxilofacial, incluindo todos os materiais inerentes ao procedimento, conforme prescrição do cirurgião dentista.

Por fim, destaca-se que o direito aos referidos procedimentos cirúrgicos, na maioria das vezes, são obtidos por intermédio do Poder Judiciário, que possui entendimento favorável ao consumidor.

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Cirurgia Ortognática: Como Funciona? Quais ...

O procedimento cirúrgico visa a fazer uma correção das alterações faciais e dar mais qualidade de vida para os pacientes. “Orto” vem de correto, e “gnatos” significa maxilares. As melhorias vão além da estética: a mordida do paciente também melhora. Confira mais sobre o assunto.
Esse procedimento ajuda a obter o equilíbrio anatômico do rosto.

Como funciona a cirurgia ortognática?
• Ela busca o equilíbrio anatômico da face.
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• O trabalho tem início com a ortodontia, antes de ser encaminhado para a cirurgia.
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• Pacientes a partir de 17 anos de idade podem realizá-la.

Embora seja desconhecido por muitas pessoas, o procedimento é simples. Toda a cirurgia é realizada na parte interna da boca, o que não apresenta chances de cicatrizes.
Cada caso é um caso, mas, no geral, o paciente pode ter alta no dia seguinte. O pós-operatório é totalmente orientado pela equipe, para que a pessoa se estabeleça o mais rápido possível e sem qualquer prejuízo.
As vantagens da cirurgia são inúmeras. O paciente pode ter uma mastigação melhor e até a sua digestão irá ser beneficiada. Tudo porque a qualidade da mordida nos alimentos influencia na forma como eles são digeridos.
A função respiratória é outra beneficiada pelo procedimento, além da fonação.
Esteticamente falando, um maxilar que é diferente do outro recebe uma correção importante, o que manterá os dois equilibrados.
Nenhum mais proeminente do que o outro. Esse é um resultado que eleva a autoestima do indivíduo.

Quais são os riscos?
A cirurgia apresenta riscos similares a outras de mesmo segmento. Na verdade, é importante que sejam feitos todos os exames necessários antes de considerar o paciente apto para o procedimento.
Como qualquer paciente, esse indivíduo deve buscar informações sobre a equipe que fará a cirurgia e como será o procedimento, além do pós-operatório.
Por não ser uma cirurgia de emergência, há um tempo para que o profissional também se certifique de que é o melhor momento para realizá-la.
Quanto a dor durante o procedimento, não existe. Toda a cirurgia é feita sob o efeito da anestesia geral.
Se você deseja fazer esse tipo de cirurgia de correção, converse com o seu ortodontista ou cirurgião bucomaxilo antes de mais nada sobre essas informações. Ele poderá esclarecer as dúvidas iniciais e te encaminhar para um especialista no assunto.
Você tem algum problema bucal? Não tenha vergonha de procurar por esclarecimentos e contar sobre o seu problema.
A cirurgia tem como objetivo principal recuperar e oferecer qualidade de vida e conforto para os pacientes submetidos a ele.
Esperamos ter ajudado no seu primeiro passo para a recuperação com a cirurgia ortognática. Compartilhe as informações!

O que as doenças bucais e a obesidade têm ...


Comidas doces e industrializadas e a falta de exercícios físicos estão tornando as populações cada vez menos saudáveis. O problema é grave: de acordo com o artigo “Impacto da obesidade na saúde bucal: revisão de literatura”, publicado por pesquisadores da Universidade Federal de Santa Maria em 2013, o sobrepeso favorece o aparecimento de vários outros problemas, como doenças cardíacas, hipertensão arterial, osteoartrite, diabetes tipo 2, câncer, doença periodontal e cárie.

Segundo dados do Ministério da Saúde de 2014, 52,5% dos brasileiros estão acima do peso ideal. Rogério O. Gondak (CROSC 6568), especialista em Patologia Bucal, mestre e doutor em Estomatopatologia pela Universidade Estadual de Campinas, explica que o consumo excessivo de açúcar é um dos fatores causadores tanto da obesidade quanto das doenças bucais. Helenice Biancalana (CROSP 18683), diretora do Departamento de Prevenção da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas, alerta que é fundamental encorajar crianças e pais a adotarem hábitos alimentares mais saudáveis, reduzindo o consumo de alimentos industrializados, e melhorar os hábitos de higiene bucal.

O açúcar, ingrediente presente em alimentos doces e salgados, transforma-se em ácido em nossa boca. Esse ácido ataca o esmalte dos dentes de forma agressiva e, com o tempo, provoca cárie e outros problemas orais ainda mais graves. De acordo com Gondak, o aumento da gordura corporal pode gerar uma hiper-resposta inflamatória nos tecidos periodontais (gengiva, ligamento periodontal, cemento e osso alveolar, que dá sustentação ao dente) e isso leva à uma maior probabilidade de surgimento e persistência de doenças periodontais. No seu estágio mais avançado esse tipo de doença pode provocar a perda parcial ou total de dentes, principalmente em adultos a partir dos 35 anos.

O excesso de peso também predispõe o indivíduo a ter problemas como a erosão dentária relacionada ao refluxo gastresofágico. “Pacientes com sobrepeso ou obesidade apresentam altos índices de refluxo. Isso pode acontecer em virtude tanto de uma dieta inadequada, quanto de aumento da gordura visceral, que gera um enfraquecimento da válvula que impede o refluxo. O mal funcionamento desta válvula pode ser um dos fatores para a erosão dental: o suco gástrico, líquido altamente ácido, acaba voltando para a boca e entrando em contato com os dentes, causando a dissolução do esmalte”, afirma Gondak.

Além de melhorar os hábitos alimentares, a odontopediatra indica que o ideal é a criança aprender desde cedo a escovar os dentes logo após se alimentar. Outra dica importante é ingerir bastante água durante o dia. “Além de aumentar a sensação de saciedade e fazer bem para a saúde, tomar água é ótimo para os dentes e contribui para a limpeza da boca, impedindo altas concentrações de bactérias que resultam na formação de cárie”, finaliza Biancalana.